恩启深度学习营| 孩子说话口齿不清 什么是靠谱的干预方法
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恩启官方
2019年11月15日 10:24
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为了回答上面这个问题，我请这位家长录了一段孩子语言课的视频，反复观看了好几遍。看完之后喜忧参半。是的，孩子在语言学习上取得了突破性进展：开口说话，这对于谱系孩子来说是一个非常重要的里程碑。根据美国国家卫生研究院（NIH）所属国家失聪及其他沟通障碍研究所的统计，大约有30%到50%孤独症谱系人群终身没有或者很少有功能性语言，他们的一生将生活在一个不能用语言与他人沟通的障碍世界。开口说话，使得孩子远离了这个障碍世界一大步，这是家长和老师不懈努力换来的康复成果，的确值得庆贺。从视频看，他所说的水果、饼干、衣服、玩具、人物称呼、人物动作、所回答的简单问题，大概有85%以上的字词语句我听不懂。例如，说“爷爷吸地”，孩子的发音是：“dededidi”，说“奶奶包饺子”，孩子的发音是：“dedebajeji”，而且发音几乎全部都是平声。可见家长的担心不是空穴来风。尽管孩子开了金口，语言康复向前迈进了一大步，但是由于口齿不清、咬音不准、构音缺陷，表现许多语音问题，语言病理学称之为“构音障碍”（articulationdisorder），造成他发出的语音组合（字词语句）只有他自己和几个熟悉者能够听懂。这样的语言现状，距离功能性语言还有很大距离。如果我们不及时干预，构音问题不能改善，孩子的语言不可能发展成功能性语言，而且很有可能得而复失。行为分析之父B.F.斯金纳运用行为学原理解释语言，把人类语言分成“言者行为”和“听者行为”。我们知道，任何行为都必须得到强化方能发展维持。言者行为（人们的“表达性语言”）是靠听者来强化的，而“听者”指的是言者所属的语言社区（verbalcommunity）的广大成员。孩子所处的是汉语语言社区，要发展功能性语言，孩子的语言要在汉语社区中被听懂。无论他进入学校、踏上社会、结交朋友、参加工作、他的言语必须获得汉语社区这些方面听者的强化。如果这个社区的大多数听者都听不懂他在说什么，他们不可能强化他的言语行为。孩子的言语得不到强化，就有可能被消退削弱（听者无视，冷眼相对），甚至得到惩罚（“说什么乱七八糟的？”“听不懂，别说啦！”）。要知道，家庭和机构只是封闭的语言社区，孩子一旦进入自然开发的语言社区，他辛辛苦苦塑造出来的一点言语行为，将无可奈何地面对被削弱消亡（extinction）的命运。从儿童语言行为发展规律看，孩子目前所处的是最低阶的言语学习阶段，基础言语操作。往前走，他将进入越来越高阶的言语学习，包括更为复杂的交互语言，命名（Naming，而不是Tact）、自言自听、阅读、写作、推理思考、解决问题、规则控制、自我管理等等。而这一环扣一环的语言学习进阶，一定要在自然的语言环境中学，在开放的语言社区中练，一定是双向多向的动态学习，也一定是泛化的学习。如果自然语言社区的大多数人都听不懂孩子说的话，这一言语学习进阶根本不可能发生。由于语音问题，构音障碍，孩子表达的语言无法为大多数听者理解，无疑将严重阻碍孩子的融合与社交，进而阻碍他的“社会性康复”。无法被他人听懂的语言，会成为孩子被歧视，被孤立，被排斥，甚至受到欺负的一个重要原因。我们提倡为残障人群创建“无障碍”环境，而语言障碍是谱系儿童面临的最大的障碍之一，赋予孩子他人能听懂的功能性语言，是为他创建的最重要的无障碍。研究表明，谱系发展障碍孩子因为自己说的话别人听不懂，变得焦躁失控，表现自伤，进攻，破坏，逃跑等伤害自己和他人的问题行为，这样的现象很为普遍。孩子今年4岁，儿童行为发展规律告诉我们，他还处在“黄金干预期的窗口”，行为的可塑性还是比较大。但是，孤独症谱系儿童的特征是行为僵化，错误的发音行为也会僵化；构音障碍的特点是口腔肌肉群对习惯的发音会产生“肌肉记忆”，错误的发音也会产生“行为惯性”。因此，语音干预的时间拖延越久，行为僵化和行为惯性这两个拦路虎双管齐下的可能性也越大，干预会变得越来越困难。而孩子的黄金干预时间，剩下已经不多。所以结论是：家长必须抓住黄金干预时期，及早对不清晰的语音进行干预，发展孩子的构音技能，避免错误语音的僵化和惯性，进而使得孩子的语言尽快向着功能性语言转变。这是对家长提问第一部分的回答：是的，孩子的口齿不清，咬音不准，如果不予干预，功能性语言无法建立，已有的语言可能丧失，可谓后患无穷。什么样的干预方法是靠谱的？
家长提问的第二个部分是：“应该怎样干预？”或者说：什么是靠谱的干预方法？孤独症谱系儿童的语音问题，构音障碍，国内外干预的方法可谓形形色色，少说也有好几十种，每一种方法都有自成一套的理论操作体系，从业人员自卖自夸，都说得头头是道。那么，到底哪一种干预方法是靠谱的？哪一种方法真有实效？在为孩子选择干预方法时，家长应该注意些什么？具有三十年孤独症谱系儿童语言干预经验的TracieL.Lindblad，M.Sc.,M.Ed,加拿大执照语言病理治疗师（SLP），国际认证行为分析师（BCBA），是这一方面公认的国际级专家。她多次在国际行为分析会议上做报告，在美国孤独症治疗科学协会（ASAT）著文，就改善孤独症儿童构音技能的干预方法，给家长很好的指导。TracieL.Lindblad说，面对众多的构音干预方法，家长在选择时常常会感到困惑，选择的原则是什么呢？选择的原则只能是：该方法是否具有基于科学实证的证据，以及其实证依据的强弱。基于科学实证的治疗方法（evidencebasedtreatment,EBT）包括这样3个方面的特征：1.有来自专业内外的科学研究证据（科学研究成果文献）；3.有来自病家，儿童，家长和教学护理人员的意见反馈（社会信度）。TracieL.Lindblad建议，家长在选择基于实证的治疗方法，制定干预计划时，应该考虑以下6个方面的因素：2.孩子现有的语言学习水平（例如孩子的仿说能力）；5.干预者，治疗师的资质，专业背景和专业组合（早期密集行为干预组应该包括：行为分析师，语言病理治疗师，干预治疗人员）；依据以上EBT原则，TracieL.Lindblad对目前世界上流行的谱系儿童语音矫正，构音干预的主要技术方法，以及它们的科学实证文献做了全面梳理，列出如下表格，提供孤独症谱系家长在比较与选择时参考。
有效的语言干预，不光要选对干预方法，而且要有高效的实施干预团队和全面周密的干预计划。关于干预团队的组建，TracieL.Lindblad建议家长应该在应用行为分析和语言病理治疗这两个专业领域里选择熟悉谱系儿童语言干预的专家来指导，组成包括行为分析师，语言治疗师，早期行为干预专业人员和家长在内的多专业合作团队。她指出，从不同的专业特长来看，语言治疗师熟悉儿童语言发展规律，语音的发展性获得，语音错误的分析，以及在训练中可以替代或者简化的语音，帮助儿童的语音从错误向着正确，从简单向着复杂发展；而行为分析师则擅长于测评和控制儿童的学习动机，运用任务分析（taskanalysis）和塑造(shaping)来改变儿童的言语行为，以及在行为测量，数据记录，数据分析，治疗成效评估方面，提供量化数据，分析治疗的进程和方向。家长和干预人员需要同时学习这两个方面的专业技术，理解干预理念，熟练干预操作，积极参与儿童的语音干预。一个通力合作的多学科干预团队，加上一个设计周全的干预计划，是干预成功的保证。这一专家建议当然正确，但是Tracie的言者行为所受的是加拿大国情的刺激控制，她的建议在加拿大和美国适用，但却使得我国的家长们感到无语。目前在我国，即使是资源相对集中的一线大都市，这样理想的专家和专业干预团队也是凤毛麟角，可遇不可求。而广大二，三，四线地区的谱系家庭，要找到一位熟悉行为分析和语言治疗的专业人士，简直比登天还难。没有专业团队，是否能通过干预计划来弥补？矫正孩子的语音错误，提高构音技能，一个设计得全面周密的干预计划，应该长得怎样？具体孩子不同，语言发展水平不同，语音错误也不同，对孩子语音干预计划必须量体裁衣，建立在客观测评基础之上。帮助家长设计孩子的干预计划，TracieL.Lindblad提供了以下8个方向指南：可以用SLP的标准构音测试或者音韵测试，也可以用ABA的语言测评工具ABLLS-R或者VB-MAPP做这一测评，包括VB-MAPP中的“早期仿说技能测试”（EESA）。全面了解孩子语音错误的目标与基线。（这一点我国目前不少地区已经可以做到。请关注恩启VB-MAPP评估师培训信息）。包括玩具，食品，活动等，必须是孩子每天都能有动机频繁要求的物品，动作或者活动，以及与之一一对应的名词动词。对每一个名称语音的塑造步序进行详尽分析，精心策划。为孩子创造尽可能多的机会来要求他喜欢的物品/动作/活动，尽可能增加目标语音的发音机会。这样的机会也许在生活中已经发生，但要在干预中创造更多这样的目标语音发音机会，而且保证孩子的要求都能得到增强。依靠数据来决定是否需要引进更复杂的目标语音（通过语音塑造来使得孩子的发音逐步接近正常的发音）。需要时在训练中加入辅助和提示，帮助孩子达到发音训练目的。这些辅助和提示需要在孩子达到独立正确发音之后系统地撤退。在仿说训练中，对于有难度的目标语音需要给孩子更多的仿说机会。系统化的频繁训练，辅助，增强，这些是改变孩子语音行为的关键。通过有计划的努力把目标行为泛化到结构化训练之外的自然环境，这一点至关重要。继续测评孩子语音的清晰度（由不熟悉孩子的听者来测试评估），以确保孩子的口语在与他人沟通时具有功能性。如果陌生人听不懂孩子80%的语言，那么在发展口语的同时，应该考虑使用替代口语的通信体系，例如图片交换通信系统（PECS）等，既帮助孩子沟通，也帮助孩子发展口语。（本文在写作过程中获得小浣熊早期儿童干预中心乐宝妈BCaBA和乐宝爸的帮助，作者在此深表感谢）