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怎样解决自闭症孩子的挑食问题？
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恩启特教平台
2020年03月24日 15:13 836.0
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孩子挑食？试试行为学方法！
文| 邱佳
孩子偏食（food selectivity）是一个问题，很多家长对此束手无策，只好期望那仅是一个阶段性的问题。但是对于部分孩子，偏食的问题会日趋严重，最后只吃一两种零食，造成严重营养不良。即便挑食问题算不上极端，孩子目前看起来生长正常，但是营养缺乏会导致孩童在八岁以后，生长速率低于平均水平（Schwarz, 2003).
首先界定一下偏食——不是每个孩子都能上榜！（不过好消息是越轻微的挑食行为——因为习惯并没有建立，用行为方法越见效）。
符合下面任何一条，都能算挑食。（http://nutrition.cedwvu.org/feeding-and-swallowing-clinic/food-selectivity.php）
1、不吃整类食物（avoid entire food group）。食物分为四大类，谷物淀粉类（比如米饭、面包等），蛋白质食物（肉、鸡蛋、豆类），水果蔬菜类，奶制品。不吃任何一整类食品，都算作挑食。
2、不吃某种质地的食物（比如只吃很脆的食物，或只吃很软的食物）
3、不吃某种特性的食物 （比如，只要是绿颜色的食物都不吃，那么就没法摄入蔬菜的营养；只吃热的食物，那么就没有办法吃到新鲜的水果了。）
4、不吃固态食物，只吃流食。
5、只吃 5 样或者更少的食物（比如，只吃白米粥 ）。
为什么会挑食？——可能的原因
如果有挑食的问题，首先要去看医生，查明是否有任何病因，比如胃部反流，食物过敏，长期便秘，吞咽障碍，对某些食物感觉异常等，都可能是引起挑食的原因。☟
在排除了任何身体异常之后，很可能就是行为习惯的原因了。这篇文章探讨的，就是行为层面的问题和可能的解决方案。值得注意的是，挑食等异常的饮食行为 （feeding disorders），多多少少有行为因素在起作用。一篇综述（Sharp, Jaquess, Morton, & Herzinger, 2010）回顾了1970年-2010年所有涉及到严重饮食障碍儿童的个案干预研究，涵盖了48项研究，96名被试——所有的研究都会或多或少采用行为干预的方法，这足以可见，行为习惯在挑食等饮食障碍中的重要角色。☟
挑食的原因，有可能是周围环境造成的。比如，家长允许小孩无节制地吃零食，不规律的吃饭时间，过早接触到不适合孩子年龄段的食物（比如2，3岁被鱼刺到，可能会再也不吃鱼），家长挑食的模范起了不好的作用等。有的小朋友特别喜欢家长的关注，当偏食的行为可以让家长关注（坏的行为得到了好的结果），即便是责怪的语气，孩子的挑食行为仍旧得到了强化。
行为视角下的偏食
要用行为学的视角去看待挑食，我们首先来看看吃饭有哪些步骤：把食物放到唇边，把食物喂进嘴里，咀嚼并靠嘴舌部肌肉形成一个食物团，最后吞咽食物。在在这个一系列的行为链里，任何一个环节出了问题，都能造成挑食。比如，有小朋友完全不接受某种食物，看到食物便把头侧过去，或者用手打翻妈妈送来的盛满食物的勺子，这些行为就使得第一个环节就不能进行下去了。而有些小朋友能把食物含在嘴里一会儿，但是不咀嚼，或者最后就直接吐出来，也没有完成这个行为链条。 ☟
由此，对于干预挑食的行为，要从每一个环节抓起。Shaping （行为塑造）的策略就非常符合这种逻辑 （Gast, 2007; Koegel et al.,2012），因为它可以循序渐进地让孩子接受不喜欢的食物。比如，首先只要求孩子忍受食物摆在桌上（比如，把食物放在孩子的视线内5分钟）；如果孩子能完全忍受这种近距离，接下来就可以让他触摸一下食物（touch）；接着再让他去闻食物（smell）；然后再进阶到让孩子舔一下食物（lick or taste）；孩子能把食物含在口中；能咀嚼并吞咽。 ☟
说起来简单，但是为了让每一步进阶到下一步是需要更多的行为策略来促进的——研究也表明，单独的一种行为策略并不能使干预挑食获得成功。区别性强化（differential reinforcement）就是能和行为塑造强强结合起来的手段。区别性强化在挑食的案例中，就是指仅仅在孩子吃不喜欢的食物时才给与某种奖励，而其他时刻（比如，吃他本身就喜欢的东西时）都不给与奖励。这种奖励最好是和食物本身有关，比如小朋友特别喜欢吃巧克力，但是不喜欢吃蔬菜，而家长希望用奖励的方式去促进他吃蔬菜，就规定只能是吃了蔬菜之后才能吃巧克力，而其他任何时候都不能吃。
具体操作
一、确定需要改善的食物
家长或治疗师可以根据对孩子的了解，将食物根据小朋友的喜好分为三类——超级喜欢的食物，可以接受但是不会主动去吃的营养食物，讨厌而有营养的食物。每种类别下可以放3-5种具体的食品。可以接受的营养食物是指在家长的强烈要求下，孩子能吃，或者至少愿意尝试，但不会主动去吃的食物。
表1
通常说来，如果家长从“勉强可接受的食物” 开始进行干预——提高孩子对这类食物的食用，成功机会会大很多；在这个成功的基础上再转战到“最讨厌的营养食物” 是很有希望的。举个例子，比如，家长希望这个孩子多吃有营养的东西，在刚开始干预的时候，让他多吃“青椒”的可能性要比“菠菜”要高一些，所以我们就可以先把属于青椒这个“勉强可以接受的食物”列为干预的目标；等到这个范畴的食物，他都能主动吃了，再去干预“讨厌的营养食物”也不迟。
二、 行为塑造
准备工作1：选好奖励（强化物），可以让孩子从上述“超级喜欢的食物”栏里选择——给孩子选择的自主权，可以加强他参与的动机。比如可以这样对孩子说，“今天我们来完成一个小游戏/比赛。奖品有你爱吃的巧克力，薯片，葡萄干。你可以选一种你今天最想吃的，我们就把它作为奖品！你选哪个？” 家长可以把食物摆放在孩子跟前选择。每次只选择一种奖品，让过程更容易操作。 ☟
准备工作2：选好每次干预的阶段（见表2）。对于小朋友更容易接受的食品，不需要从第一阶段开始。家长可以根据自己对孩子的了解，选择开始干预的阶段。比如，小朋友完全可以试着去闻一下某种食品，而不愿尝试去试一下味道，那么干预就可以从“闻一下”开始——因为你知道他一定能闻，这就意味着他一定能得到奖励（见后文），奖励会使得他接下来更愿意挑战更难的步骤。☟
准备工作1和2做完之后，家长应该能完形填空这个句子——“如果孩子做（某阶段的行为），他就能获得（奖励）。”
表2 干预阶段 （Harbin,2016）
目标行为（小孩的行为）
● 第一阶段：小孩能忍受食放在面前超过5秒 （当然时间越长越好） ● 第二阶段：触摸一下食物 ● 第三阶段：闻一下食物 ● 第四阶段：舔一下食物 ● 第五阶段：吃掉食物
▲ 先A后B
在干预时，首先对孩子讲清楚，行为和奖励的关联（contingency review）——“你如果做***，你就能获得奖品**（刚刚他选择的奖励）。” 例如，“如果你舔舔青椒，你就可以得到一片薯片。” 对于特别小的孩子，或者有残疾的孩子，可以采用图片或实物来做演示——也即“先A后B” （first, then）。先A后B在行为干预里面，被广泛应用，因为比起口语或文字，小朋友更容易理解图片和实物。具体操作，就是把图片或实物水平放在桌上，家长边指边说，“你先舔一下青椒，接着你就有薯片吃”。
▲ 示范（modeling）
家长可以演示一遍给孩子看“先A后B”的逻辑——家长先舔一下青椒，然后就吃一块薯片。最好的情况是，可以让另一个小朋友（小孩的同龄人）先做示范。假设有另外一个小朋友小土豆在场，家长可以说，“今天这个游戏，我们让小土豆先玩。小土豆，你如果敢舔一下青椒，你就可以吃一颗你最喜欢吃的巧克力！” 小土豆和你家孩子选择的奖励可以不一样。
▲ 轮到孩子去试啦！
针对孩子的反应，家长该做的应对：
以下这个表格解释了在每一个阶段，家长应该做怎样的反应。从阶段一到阶段五，对食物的接纳度也不断增加。如“准备工作二”所述，家长未必要从阶段一训练起，如果孩子本身就达到阶段三的水平，就从阶段三开始训练，忽略前两个阶段。如果在某一个阶段训练有所停滞，孩子再也不能上升，那么可以考虑换一种孩子更容易接受的食物进行训练，或者提高奖励，让孩子更有动力去完成任务。☟
表格里面有些概念需要稍作解释。有关“独立完成”，在行为学上， 当一个行为能独立发生连续三次或以上，不需要任何辅助（比如需要家长用手握住小朋友的手去碰触食物等；也不需要提示等），那么这个行为就习得了。有关“连续三次”，家长可以根据小朋友的情况加速完成，比如，在一餐内，连续尝试三次让孩子舔青椒都成功了，可能孩子就做好准备进入下一个阶段了。
表3 行为塑造的阶段（针对同一种食物）
目标行为（小孩的行为） | 家长的判断 | 家长的行为 | 何时进阶到下个阶段？ | |
第一阶段：小孩能忍受食放在面前超过5秒 （当然时间越长越好） | 小孩是否能独立完成 | 是✔ | 给予强化物（孩子选择的奖励——上面提到的先A后B的B，比如一小块奥利奥） | 小孩连续三次独立完成（比如，中餐、晚餐、第二天的中餐），注意是连续。以✔代表独立完成，✖代表没有独立完成。那么连续三次是指✔✔✔，而不是✔✖✔✔ |
否✖ | 将食物放在桌上超过5秒，但孩子够不到的地方（没有机会打翻食物），不给予强化物 | |||
第二阶段：触摸一下食物 | 小孩是否能独立完成 | 是✔ | 给予强化物 | 连续三次独立完成便可进阶到第三阶段 |
否✖ | 家长拿食物靠近孩子的手指，并轻轻触碰一下，不给予强化物 | |||
第三阶段：闻一下食物 | 小孩是否能独立完成 | 是✔ | 给予强化物 | 连续三次独立完成，进阶到第四阶段 |
否✖ | 家长拿食物靠近孩子的鼻子，少于2 cm的距离，不给予强化物 | |||
第四阶段：舔一下食物 | 小孩是否能独立完成 | 是✔ | 给予强化物 | 连续三次独立完成，进阶到第五阶段 |
否✖ | 家长拿食物碰触孩子的嘴唇，不给予强化物 | |||
第五阶段：吃掉食物 | 小孩是否能独立完成 | 是✔ | 给予强化物 | 连续三次独立完成，就视为成功；如果始终不能达到目标，就退回到第四阶段进行练习，或者降低难度（比如不要求孩子吞咽，只需要放在口中N秒钟） |
否✖ | 如果五分钟之内，孩子仍旧没有去吃一点食物，就把食物碰触一下嘴唇，不给予强化物（不要强迫孩子吃下去东西，会适得其反） |
当进行完阶段五，孩子能吃下去这一种食物了。接下来，家长就可以逐渐降低奖励给与的力度，提升任务难度——比如之前吃一口青椒获得一颗巧克力，现在要求吃两口才行。这个过程也急不得，慢慢来。☟
这个方法，在临床上和研究中都得到过验证，是属于饮食干预中最温和的操作，较少给孩子带来消极体验。
对挑食干预感兴趣的读者，文末介绍了其他干预的方式。
对于挑食，目前经过研究验证的方法有（参考Ledford & Gast, 2006)
Escape Extinction （对逃避食物进行消退）：采用的手法相当“野蛮”，就是家长/治疗师舀好一勺孩子不爱吃的东西，把勺子一直放在孩子嘴前，直到孩子吃一口（Bui, Moore, & Anderson, 2013;）。更为极端的情况下（可能也是针对那种一点不吃东西的孩子），用肢体辅助（physically guidance）——轻轻推动下颌，协助孩子张开口并喂食 （Ahearn, Kerwin, Eicher, Shantz, & Swearingin, 1996）；更为“不人道”的是反复喂食（Representation），如果孩子吐出来，那么成人就会用这些吐出来的食物继续喂（Representation, which is often included in studies that involve either form of escape extinction, involves multiple presentations of expelled food, continued until the food is ingested ）。如果只用这个方法，即便最后让孩子能吃东西，却一定让孩子情感上更加讨厌某种食物了。
第二种方法是区别性强化（differential reinforcement），仅仅在孩子吃不喜欢的食物时才给与某种奖励，而其他时刻（比如，吃他本身就喜欢的东西时）都不给与奖励。作为家长，要挑选一个强有力的奖励，保证这种东西小朋友很喜欢，但是平时（包括在学校）也得不到。奖励也可以是消除掉一种负面的东西，比如让小朋友不用做他不喜欢的作业等。强化奖励作为行为学最重要的干预手段，几乎所有的干预方案里面都会涉及。
第三种方法是皮墨客原则（Premack principle），也被非学术界称为“祖母的黄金法则” （Grandma’s Law），即在做完一件不喜欢的事情之后，才能获得一件喜欢之物。家长和幼儿园老师其实经常用到，比如“吃完胡萝卜，你就能吃巧克力了。” 看起来和区别性强化一样，但是运用的行为学原理还是有差别的。
第四种方法是行为势能（behavior momentum）——用高可能行为引发出低可能性行为。高可能性行为（high-probability behavior）也可以简单理解为喜欢做的事情，比如不用别人逼就能不停地吃巧克力；或者很容易就能完成的事情——比如摸一下食物，比吞咽食物简单。相反，低可能性行为（low-probability behavior）就是不喜欢的事情，比如吃苦瓜；或者指相对难以完成的事情，比如刚刚提到的吞咽食物。
第五种方法是刺激退化（fading）：逐渐地改变食物的质地和种类，把喜欢的食物和不喜欢的食物混在一起，并逐渐增加不喜欢食物的比例（Tiger & Hanley， 2006）。我曾经参加一个培训班上，有一个儿科医生问一位美国的言语治疗系教授（在美国言语治疗师也可以做饮食障碍的工作），有一个孩子只喝白米粥，加任何其他的东西孩子都会拒绝，这个教授说，要往粥里加其他的食物，刚开始只能加几毫克，少到孩子根本不能察觉，以此为基础慢慢往上添加，这就是运用了刺激退化的原则。
参考文献：
Ahearn, W. H., Kerwin, M. E., Eicher, P. S., Shantz, J., & Swearingin, W. (1996). An alternating treatments comparison of two intensive interventions for food refusal. Journal of Applied Behavior Analysis, 29, 321–332.
Bui, L. T. D., Moore, D. W., & Anderson, A. (2013). Using escape extinction and reinforcement to increase eating in a young child with autism. Behaviour Change, 30, 48-55.
Gast, A. H. (2007). A feeding intervention for young children who exhibit food selectivity (Unpublished Master’s thesis). Peabody College, Vanderbilt University, Nashville, TN.
Harbin, R. E. (2016). Using Shaping and Peer Modeling to Decrease Food Selectivity in Young Children (Unpublished Master’s thesis). Peabody College, Vanderbilt University, Nashville, TN.
Koegel, R. L., Bharoocha, A. A., Ribnick, C. B., Ribnick, R. C., Bucio, M. O., Fredeen, R. M., & Koegel, L. K. (2012). Using individualized reinforcers and hierarchical exposure to increase food flexibility in children with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42, 1574–1581.
Ledford, J. R., & Gast, D. L. (2006). Feeding problems in children with autism spectrum disorders: A review. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 21, 153-166.
Schwarz, S. M. (2003). Feeding disorders in children with developmental disabilities. Infants and Young Children, 16, 317–330.
Sharp, W. G., Jaquess, D. L., Morton, J. F., & Herzinger, C. V. (2010). Pediatric feeding disorders: A quantitative synthesis of treatment outcomes.Clinical child and family psychology review, 13(4), 348-365.
Tiger, J. H., & Hanley, G. P. (2006). Using reinforcer pairing and fading to increase the milk consumption of a preschool child. Journal of Applied Behavior Analysis, 39, 399-403.
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