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静进教授带您全面了解自闭症儿童学习障碍

很多老师和家长向我们咨询关于学习障碍(LearningDisabilities简称LD)的问题,LD在广义上亦指学习困难,可导致儿童发生学习困难的原因十分庞杂。LD是个隐性缺陷,在学龄前儿童中很难发现,多在入学后逐渐表现出来读写、计算方面的学习困难。今天就LD的如何诊断?如何预防、矫治?静进教授做出了一个详细的讲解。


静进教授,医学博士,博士生导师


中山大学公共卫生学院妇幼卫生系主任,中华预防医学会儿童保健分会副主任、国家卫生标准委员会委员、中国神经科学学会神经心理学专委会理事、中华预防医学会儿保分会儿童心理学组副主任。《中国儿童保健杂志》《中国心理卫生杂志》《中国学校卫生杂志》《中国妇幼健康研究》副主任。


儿童学习障碍及其诊疗

文 | 静 进(广州510080)


1 定 义


学习障碍(LearningDisabilities简称LD)在广义上亦指学习困难,可导致儿童发生学习困难的原因十分庞杂。本文所指的LD则是一组特殊性学习技能障碍,该症在ICD-10和DSM-Ⅳ中归属于特殊性发育障碍范畴,指一组异质性综合征,智力正常儿童在阅读、书写、拼字、表达、计算等方面的基本心理过程存在一种或一种以上的特殊性障碍,推测是中枢神经系统的某种功能障碍所致。LD儿童不存在感觉器官和运动能力的缺陷,学习困难亦非原发性情绪障碍或教育剥夺所致。临床分类主要依据DSM-Ⅳ的阅读障碍(Reading disorder)、计算障碍(Mathematics disorder)、书写障碍(Disorder of writtenexpression)、不能特定的学习障碍(Learningdisorder not otherwise specified)等。全美学习障碍协会(National Joint Committee on Learning Disabilities,NJCLD 1988)的定义是“LD指一组异质性障碍的总称,主要表现在听、说、读、写、推理以及计算能力的获得和应有方面出现的明显困难;这类障碍为个体所固有,推测有中枢神经系统功能障碍起因,并可伴随终生。可与LD合并出现自我行为控制、社会认知、社会交互作用方面的问题,但后者并不一定构成LD。其他类障碍(如感觉障碍、精神发育迟滞、重度情绪障碍)或环境原因(文化差异、教育方法不良)也可导致学习问题,但这里所称的LD不包含在其范围”。

    

LD是个隐性缺陷,在学龄前儿童中很难发现,多在入学后逐渐表现出来读写、计算方面的学习困难。国外报道多在3%~5%之间。国内报道为6.6%,男女比例为4.3:1。按DSM-Ⅳ诊断标准,学龄儿童患病率在3%~8%之间,男明显多于女,比例约为4:1左右;而且倾向将其归为学习障碍和沟通障碍两大部分,前者包括阅读障碍、数学障碍和书写障碍;后者则包括语音障碍、言语流畅性障碍(口吃)、语言表达障碍和表达-接受型障碍。


2 病因机理


1.遗传:LD单卵双生子同病率明显高于双卵双生子或对照组,50%-75%特殊性语言发育障碍儿童具有阳性家族史,许多LD儿童的父亲或母亲幼时也有过学习问题或其他类行为问题。研究发现,1和6号染色体某些片段与音韵识别功能关联,15号染色体则与语句认知关联,主要影响儿童对某些语音的解码发生困难,即“时间加工缺陷”。研究还发现,LD较多出现自身免疫缺陷疾病和过敏性疾病,且左利手者居多。

    

2.脑解剖:研究发现,LD大脑半球存在异位(ectopia)现象,且两半球对称性改变等异常。异位可能发生在神经元向皮层移行前或移行期间(妊娠6个月时终止)。有些典型阅读障碍者可见两侧大脑外侧裂周围的功能损害和逆行性内侧膝状体病变,左右颞叶底部对称性异常明显,左前额叶发育不全等改变。影像学研究发现,语音意识与语音分割是大脑功能区域间的联系障碍所致,而不是某一特定区域缺陷的结果,语音意识差的LD儿童左侧颞叶激活水平明显低下。表明,语音问题是控制音素加工的左半球神经缺陷导致的结果。

    

3.神经心理:研究发现,语音加工能力、正字法技能以及快速命名技能都是阅读能力发展所必需的认知技能,对阅读发展具有预测作用,其中任一认知成分缺陷都会影响到儿童的阅读发展。国内报道,汉语阅读困难儿童的语言能力水平落后于正常儿童,存在语音技能、快速命名速度和正字法意识等语言能力缺陷。而且在图形刺激下的眼动实验中发现,这类儿童的视空间即时加工能力存在眼跳幅度小和眼跳距离短的特点,在快速命名中存在异常的眼动模式可能反映了其视觉空间和视觉注意缺陷。他们阅读文章时具有异常的眼动模式,主要表现为平均注视时间长, 平均眼跳幅度小, 眼跳轨迹紊乱, 缺乏计划性、策略性和组织性,注意较为分散等。


4.母语和文字特性的影响:使用表音文字(如英语)国家儿童阅读障碍的发生率较使用表意文字(如汉字)国家儿童高,认为与母语特性有关,汉字具有图形特征,文字具形音义为一体特点,音节单一,读音与书写一致性强,易于解码识记,并且汉字的认知加工需依赖较强的视觉空间认知能力。因为,表音文字音素或音节多,阅读时需要解码音素或音节,有时口语与书写一致性差,增加了儿童学习和阅读识记时的辨认困难。


5.环境因素:LD易出现焦虑、注意困难、适应困难和学业失败,可导致挫败感和不良自我意识,还易遭致父母教师训斥、体罚和排斥等,从而削弱儿童学习动机。父母不睦或离异、打骂或过度干预、培养目标和期望过高、教师教学简单粗暴或教学法不当等均可导致和/或加重儿童的学习困难。不被接纳和称赞的儿童容易表现压抑、自尊低下、动机薄弱,易成为同伴欺负的对象,继发情绪问题。环境铅水平过高可致儿童血铅增高,导致注意困难、易激惹、睡眠困难、记忆下降以及学习困难,睡眠少或睡眠剥夺也可使儿童注意缺陷和学习困难。有报道称食品中的过高添加剂、防腐剂、色素等也可影响儿童神经系统功能,使学习能力受损。


3 表 现


1.早期表现:自幼表现好动和哭闹,对外刺激敏感和过激反应;建立母子情感关系困难和养育困难。可能有说话迟、发音不准,构音障碍等,伴有啃咬指甲、攻击或退缩、伙伴交往不良、语言理解和表达缺欠等。学龄前表现认知偏异,如视觉认知不良、协调运动困难、精细动作笨拙、沟通和书写困难等。


2.学校表现:

(1)语言理解困难:语言理解和语言表达不良、词汇量少、构音或辅音发音困难。若伴有音乐理解困难则同时缺乏节奏感。常表现“充耳不闻”、不大理会父母或老师的话,易被视为不懂礼貌。智测PIQ可能高于VIQ。


(2)语言表达障碍:说话迟,开始说话常省略辅音,语句里少用关系词;言语理解尚可而语言表达困难;可模仿说出单音,但无法模仿说出词组。有类似口吃表现、说话词不达意、节律混乱、语调缺乏抑扬、说话伴身体摇晃、形体动作偏多等。


(3)阅读障碍:表现为听理解能力差、听或视知觉速度过慢、察觉符号特性困难、缺乏阅读所需的知识、无法注意语句的关键字或段落、无法了解书写文字单位。因而常有错读、漏字漏行、阅读时跳字跳行,不知读到哪里了。持笔困难、字迹潦草、错别字多;排斥(逃避)读写,阅读时遗漏或加字,容易出现“语塞”或阅读太急,读同音异义字困难或经常相互混用,默读不专心,好用手指指着字行读;写字潦草难看、涂抹过多、不愿写字;因而语句过短、语法和标点错误、文章组织低劣、词不达意,小学三年级以后尤为显著。


(4)视空间障碍:手触觉辨别困难、精细协调动作困难、顺序和左右认知障碍、计算和书写障碍。符号镜象颠倒,如把p视为q,b为d,m为w,was为saw,6为9,部为陪等。计算时忘记计算过程的进位或错位,直式计算排位错误,数字顺序颠倒,数字记忆不良,从而导致量概念困难和应用题计算困难。结构性障碍使视觉信号无法传入运动系统,从而使空间知觉不良,方位确认困难。


(5)非言语性LD(non-verbal learning disability,NLD),又称右脑综合征(The  right hemisphere syndrome)”,认为是有脑半球神经心理功能缺陷所致,导致社会认知和人际交往显著困难;包括对新情景适应困难、非言语性符号辨认困难,在人际关系和沟通方面理解困难,伴有动作发育不良、平衡能力差、精细动作协调困难、视觉空间能力欠缺、不大理解察言观色等。该型与Asperger综合征颇类似。


(6)情绪和行为:多伴有多动、注意集中困难表现、继发情绪问题,自我评价低、不愿上学、拒绝作业、焦虑或强迫行为动作(如啃咬指甲、拔毛发或眉毛),从而加重社会适应困难和人际关系不良,严重者可发展为品行障碍类问题。


4 诊 断


应从以下三个模式考虑LD类型①个体差异模式,指正常发育偏异;②发育迟缓模式,指特异发育迟滞;③器质性损害模式,指发育期脑功能障碍。


ICD-10诊断标准为:

(1)特定的学习技能损害必须达到临床显著程度,如学绩不良、发育先兆(如语言发育迟缓)、伴随行为问题(如冲动、注意集中困难)等。

(2)这种损害必须具有特定性,不能完全用精神发育迟滞或综合智力的轻度受损解释。

(3)损害必须是发育性的,即上学最初几年就已存在,而非受教育过程中才出现。

(4)没有任何外在因素可以充分说明其学习困难。

(5)它不是由于视听损害所导致的。


心理测评包括:

(1)学业成就测验;(2)阅读能力测验;(3)标准化智力测验;(4)神经心理测验;(5)学习障碍筛查量表(PRS)。


LD须与精神发育迟滞、孤独症、选择性缄默症、品行障碍、注意缺陷多动性障碍和癫痫等症相鉴别。


约半数以上的LD儿童的症状会随年龄增长而自行缓解或减轻,但有些特殊技能的缺陷可能持续至成年期以后。约15%~30%的患儿可能继发品行障碍和反社会行为,或导致长期社会适应不良,青春期后出现抑郁、自杀或精神疾病的风险高于一般人群。


5 预防矫治


LD儿童容易形成不良的“自我意识”,与其长期挫败感受有关,因此缺乏自信、易放弃努力等。要根据LD儿童的认知特点及其水平来确定指导计划。父母和教师介入指导时必须理解和接纳LD儿童,强化其自信心,预防其自我低评价,关注其易感失败的方面,超负荷的学习训练通常会适得其反。因此避免高起点、超负荷的学习训练,不宜采取题海战术。一般要求医疗、教育、心理和家庭几方面的综合干预,家长与老师的配合协调十分重要,且有必要指导父母掌握基本指导方法实施家庭干预。目前有关LD儿童的指导训练关联网站资讯很多,推介的方法不少,建议父母在专业人员指导下通过网络学习掌握相关技能与知识。


治疗教育措施应根据LD儿童的年龄、类型、程度、临床表现以及心理测评结果来确定,并且尽可能取得家长与学校的配合。治疗教育体系常规程序包括:(1)制定个别教育计划(IEP);(2)个别指导计划;(3)普通学校的特殊教育班级;(4)融合教育等。每一项教学内容都应拆分成可控制的步骤,包括示范、练习和大量及时的反馈等。实施中特别要强调家长/教师的咨询指导与教育策略、技巧的相结合。


在北美推广实施中的“常规教育倡导”(regular education initiative, REI),将LD安排在普通班级,由一般教育和特殊教育教师共同负责指导这类学生,特点是对教学法案进行分类指导。指导内容包括行为策略(behavioral strategies)、认知-行为干预(cognitive-behavioralinterventions)、计算机辅助学习等。直接指导法的策略在于要提高某种技能,就必须强化指导该项技能的训练,如阅读中直接指导和强调特殊单词结构的学习和脱离上下文的阅读,直到儿童掌握阅读技能。有效阅读指导的元素包括语义意识、语音解码技能、单词识别的流畅性、意义理解、词汇、拼写和书写等。对沟通有问题的儿童而言,学习困难大都与呈现的材料速度太快有关。在训练技巧上,提供重复显现和使用的书面言语规则要比强迫他去记忆和运用一种概念更为有效。


行为指导有必要结合结构化教育训练,其中包括:①手眼协调训练:如划消实验、触觉辨认、电脑操作、手语、视动、书法、运动(感觉统合)训练等。②视觉分析训练:如分视野速示、Neker立方图辨认、点状图定位、结构图辨别、重叠结构辨认、方向辨认、物体体积面积判断训练等。③结构式训练:如感知觉训练与检测、视觉理解、书写、意义理解、正确发音、注意力自控训练等。


目前尚无特殊药物能够治疗LD,通常给予促进脑功能、增智类药物,包括脑复康、脑复新、γ-氨酪酸等的口服治疗。伴注意缺陷、多动的学龄LD儿童可口服哌甲酯(利他林),三环类抗抑郁药对LD的多动、焦虑、冲动、人际交往不良以及遗尿等症状具有疗效。亦有报道称服用大剂量维生素以及补充铁、锌等微量元素,但疗效如何尚无定论。应加强防止儿童铅中毒和避免食用含添加剂、色素以及防腐剂类食品。(参考文献略)

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